YALÇINKAYA TIP MERKEZİ SAN. TİC. LTD. ŞTİ
VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU




Genel Açıklamalar

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu 11. maddesi gereğince herkes veri sorumlusuna başvurarak kişisel verileriyle ilgili birtakım taleplerde bulunma hakkına sahiptir. Yalçınkaya Tıp Merkezi olarak yasal mevzuat yükümlülüklerini gerçekleştirmek için işbu başvuru formu tarafımızca hazırlanmıştır.

KVKK 11. Maddesinde sayılan ve aşağıda belirtilen haklarınızı kullanmak için işbu formu doldurup Yalçınkaya Tıp Merkezi’ne başvurabilirsiniz:

  • a. Kişisel verilerinizin işlenip işlenmediğini öğrenebilirsiniz,

  • b. Kişisel verilerinizin işlenmişse buna ilişkin bilgi talep edebilirsiniz,

  • c. Kişisel verilerinizin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenebilirsiniz,

  • d. Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerinizin aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenebilirsiniz,

  • e. Kişisel verilerinizin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteyebilirsiniz,

  • f. KVKK’nın 7. maddesinde öngörülen şartlar çerçevesinde kişisel verilerin silinmesini veya yok edilmesini isteyebilirsiniz,

  • g. (e) ve (f) bentleri uyarınca yapılan işlemlerin, kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilerin bildirilmesini isteyebilirsiniz,

  • h. İşlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kişinin kendisi aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz edebilirsiniz,

  • i. Kişisel verilerin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması hâlinde zararın giderilmesini talep edebilirsiniz.

Yalçınkaya Tıp Merkezi’ne yapacağınız başvurular, KVKK 13. maddesi gereğince; yazılı veya Kişisel Verileri Koruma Kurulu’nun belirleyeceği yöntemlerle iletmelisiniz. Böylelikle işbu form doldurulduktan sonra çıktısı alınarak aşağıdaki yöntemlerden biriyle tarafımıza ücretsiz olarak gönderebilirsiniz.

1)Başvuru Yöntemi


BAŞVURU YÖNTEMİ BAŞVURU YAPILACAK ADRES BAŞVURUDA GÖSTERİLECEK BİLGİ
İlgili kişi Tıp Merkezime şahsen gelerek başvuru yapması (Başvuru sahibi kimlik bilgilerini ispat edecek belgeleri yanında getirmesi zorunludur) Orhanlar Mahallesi Huzur Sokak Nu:6, 67300, Kdz. Ereğli / Zonguldak Zarfın/tebligatın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır
Noter yoluyla tebligat Orhanlar Mahallesi Huzur Sokak Nu:6, 67300, Kdz. Ereğli / Zonguldak Zarfın/tebligatın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır
Sistemimizde Bulunan Elektronik Posta Adresi ile Başvuru   Zarfın/tebligatın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır
“Güvenli elektronik imza” ile imzalanarak Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) yoluyla   Zarfın/tebligatın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır

Verileriniz hakkında üçüncü kişilerin KVKK 11. maddesi kapsamında bilgi almaları mümkün değildir. Veri sahibi hakkında bilgi almak isteyen kişiler, veri sahibi tarafından özel vekaletname çıkartılarak noter onaylı ve ıslak imzalı belgelerini sunmaları zorunludur.

Avukatlar bakımından Kişisel Sağlık Verileri Hakkında Yönetmelik’in 10. maddesi hükmüne göre avukatlar müvekkillerinin sağlık verilerine ulaşması için, özel nitelikli kişisel sağlık verilerin işlenmesi ve aktarılmasına ilişkin açık rızasını gösteren özel bir hüküm gösterir özel vekaletnameyi ibraz etmeleri zorunludur. Aksi takdirde genel vekaletname ile ilgili kişinin sağlık verileriyle ilgili herhangi bir bilgi aktarılmayacaktır.

Vefat eden kişilerin sağlık verilerini almaya, veraset ilamını ibraz etmek suretiyle murisin yasal mirasçıları münferit olarak yetkilidir ve en az 20 yıl süre ile saklanır.

Hasta yakınları ile kişisel sağlık verilerinin paylaşımında KVKK ilkelerine aykırılık teşkil etmeyecek şekilde ve hastanın kendisi yerine bir başkasının bilgilendirilmesini talep etmesi halinde, bu talep kişinin imzası ile yazılı olarak kayıt altına alınmak kaydıyla sadece bilgilendirilmesi istenilen kişilere bilgi verilir.

2)Kişisel Veri Sahibinin Kimlik ve İletişim Bilgileri


İsim - Soyisim  
T.C. Kimlik Numarası*  
Tebligata Esas Yerleşim Yeri Veya İş Yeri Adresi  
E-Posta Adresi  
Telefon Numarası  
Faks Numarası  
Tıp Merkezimizle İlişkiniz (hasta/hasta yakını, çalışan/çalışan adayı, ziyaretçi, iş ortağı gibi)  
İmza  

* Yabancılar İçin Uyruğu, Pasaport Numarası veya Kimlik Numarası


3)Kanun Kapsamındaki Talebinizi Detaylı Olarak Yazınız ve Ek Belgeleriniz Varsa Belirtiniz


 

4) Başvurunuza Vereceğimiz Yanıtın Tarafımıza Bildirilme Yöntemini Seçiniz

☐ Adresime gönderilmesini istiyorum.

☐ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.

   (E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)

☐ Elden teslim almak istiyorum.

   (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)

Talep ettiğiniz işlemin kural olarak ücretsiz yapılacaktır. Ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu’nun belirlediği tarifedeki ücret alınacaktır.

Tarafımıza iletmiş olduğunuz başvurularınız talebin niteliğine göre Yalçınkaya Tıp Merkezine ulaştığı tarihten itibaren otuz (30) gün içinde yanıtlanacaktır. Cevabımız yazılı veya elektronik olarak tarafınıza ulaştırılacaktır.



Veri Sorumlusu

Yalçınkaya Tıp Merkezi San. Tic. ve Ltd. Şti.

Orhanlar Mahallesi Huzur Sokak Nu:6, 67300,

Kdz. Ereğli / Zonguldak

Tel: 0 372 319 0911

Fax: 0 372 323 0911


Veri Sahibi Başvuru Formunu .PDF olarak indirmek için lütfen buraya tıklayınız.